Généralement liée à des problèmes de fertilité puisqu’elle est détectée le plus souvent lors d’un bilan d’infertilité, l’endométriose n’est pourtant pas toujours astreinte à une infertilité. Douleurs au bas-ventre, douleurs lors des rapports sexuels ou durant les menstruations, l’endométriose est une pathologie qui a une prévalence d’environ 0,5% à 5% chez les femmes fertiles et 25 à 40% chez les femmes souffrant d’infertilité.
L’endométriose: qu’est-ce-que c’est?
L’endométriose est une affection complexe polymorphe et très souvent fréquente dont la définition est histologique : présence hétérotopique uni ou multifocale, d’éléments qui constituent la muqueuse utérine. Éléments de la muqueuse utérine placés en dehors de l’endomètre pouvant subir des variations normales du cycle menstruel et provoquer par la même occasion des troubles. Ces troubles sont généralement des douleurs telles que la dyspareunie et la dysménorrhée, et l’infertilité.
Anatomopathologie de l'endométriose
Il est classique de distinguer deux localisations de l’endométriose: l’endométriose interne encore appelée adénomyose et l’endométriose externe. Ces différentes localisations donnent trois formes d’endométriose qui sont : l’endométriose péritonéale superficielle, l’endométriome ou endométriose ovarienne et endométriose sous-péritonéale profonde.
La prise en charge de cette pathologie va dépendre de sa localisation et du désir ou non d’enfanter de la patiente.
Les causes de l’endométriose
Pour l’heure, aucune étude scientifique n’a permis d’établir clairement les causes de l’endométriose. Il existe cependant de nombreuses spéculations qui tendent à expliquer cette pathologie très souvent liée à l’infertilité. L’une des plus communes serait que lors du cycle menstruel, l’écoulement sanguin se déversant hors de l’endomètre laisserait des résidus qui se développeraient à la longue pour créer des extensions qui deviendraient l’endométriose. Une autre explication donnée s’appuie sur le fait que la genèse de l’endométriose est hormonale et pourrait donc se développer dans n’importe quelle zone de l’organisme. L’absence d’une détermination explicite des causes de l’endométriose et sa chronicité en font une maladie très difficile à diagnostiquer et à traiter.
Clinique de l’endométriose
Les formes cliniques de l’endométriose sont variables, mais certains symptômes sont plus fréquents et requièrent une étude.
La dysménorrhée
La dysménorrhée ou sensations pénibles et douloureuses à la menstruation est le symptôme fonctionnel le plus souvent retrouvé dans environ 60% des cas. Elle apparaît très souvent après les règles et ne cède pas aux traitements habituels. De plus, son intensité s’accroît au fil du temps et est différente d’un cycle à un autre. Cependant, il ne faut pas écarter le diagnostic d’une endométriose lorsque la dysménorrhée est absente, primaire ou peu intense ou encore cédant aux traitements habituels. Dans ce cas, l’aggravation cyclique est le signe le plus fidèle.
La dyspareunie profonde
Présente dans environ 30% des cas, la dyspareunie est une douleur d’intensité variable ressentie au fond du vagin et au cours des rapports sexuels. A contrario de la douleur ressentie dans la dysménorrhée, elle est relativement proportionnelle à l’étendue des lésions. Ce qui en fait un bon signe clinique pour établir un diagnostic fiable.
Les autres signes cliniques
D’autres signes cliniques permettent d’établir un diagnostic fiable. On peut noter entre autres:
- Les douleurs pelviennes non rythmées par les règles. Elles permettent d’orienter le diagnostic lorsqu’elles apparaissent chez une femme ayant des problèmes de fertilité.
- Les cystalgies ou douleurs de la vessie, des douleurs rectales ou des rectorragies peuvent apparaître si l’endométriose envahit le péritoine vésical ou rectal.
- Les troubles du cycle menstruel à type de métrorragies ou de ménométrorragies.
- Les signes extragénitaux bien que rares sont aussi liés à l’endométriose. Ils sont généralement: hémoptysies, troubles digestifs, troubles respiratoires. Leur variabilité au cours du cycle menstruel permet très souvent de poser le diagnostic.
L’infertilité ou les difficultés à débuter une grossesse
Les problèmes de conception sont le signe le plus évocateur d’une endométriose. Il est d’ailleurs le symptôme le plus apparent et celui qui conduit à une consultation. De fait, c’est au cours d’un examen d’infertilité qu’on diagnostique le plus souvent l’endométriose. Il existe chez les femmes atteintes d’une endométriose une infertilité:
- Le mécanisme de l’infertilité est évident avec des trompes bouchées par exemple.
- Parfois il s’agit de foyers endométriosiques siégeant hors des canaux génitaux et le mécanisme de l’infertilité est mal expliqué.
Par ailleurs, les cœlioscopies faites lors d’un bilan d’infertilité révèlent l’existence d’une endométriose dans plus de 20% des cas. Ce qui entraîne la règle de rechercher systématiquement une endométriose au cours de tout bilan d’infertilité. Il est aussi essentiel de rechercher la présence éventuelle de foyers endométriosiques au cours d’une cœlioscopie peu importe ce qui conduit à la pratique de cet examen.
Diagnostic de l’endométriose
Le diagnostic de l’endométriose est posé lors d’une consultation et de divers examens. Le médecin procède tout d’abord à un interrogatoire qui vise à découvrir l’origine de la consultation. Ensuite, il effectue un examen clinique suivi d’une hystérosalpingographie (HSG).
Celle-ci est très intéressante dans les bilans d’infertilité. Lorsque le taux de HSG est normal, il permet d’écarter l’hypothèse d’une endométriose. Une IRM pelvienne permettra de bien mettre en exergue les foyers de l’endométriose péritonéale, tandis qu’une échographie endovaginale permettra de mettre en évidence des lésions d’adénomyose (endométriose interne) ou de déceler la présence des kystes évocateurs d’une endométriose externe.
Une cœlioscopie sera nécessaire pour déceler une endométriose externe et une hystéroscopie permettra de confirmer le diagnostic lorsqu’on suspecte une adénomyose.
Traitement de l’endométriose
Le choix de la thérapie est fonction du désir ou non d’enfanter de la femme. Le traitement est tout d’abord médicamenteux et chirurgical dans certains cas.
Le traitement médicamenteux consiste à administrer des progestatifs de synthèse. Son but est de traiter un blocage de l’ovulation et d’engendrer une atrophie de l’endomètre en position normale ou ectopique. Dans la même optique, les agonistes de la LH-RH sont utilisés pour bloquer les sécrétions des gonadostimulines hypophysaires provoquant une ménopause réversible.
Les méthodes chirurgicales consistent à l’hystérectomie ou à l’ovariectomie. L’opération chirurgicale vise à supprimer les foyers de l’endomètre lorsqu’ils sont de petites tailles ou de procéder à une ablation totale d’une zone utérine dans le cas où la conception n’est pas envisagée.
Le traitement de l’endométriose dépendra grandement du désir d’enfant. Lorsque celui-ci a un rapport avec l’infertilité de la femme, le traitement peut être très long et il peut s’avérer nécessaire de procéder à une insémination artificielle afin de procréer. Le diagnostic et l’entretien clinique seront donc déterminants dans la prise de décision et dans le choix adéquat du traitement à utiliser.